入院手続き書類一式 ①問診票(入院者用) ②入院保証金支払いに関する哲約書 ③入院費支払いに関する誓約書 ④入院申込書・身元引受書 ※①②③の書類に関しては、入院説明後に速やかに会計窓口にご提出いただきますよう、ご協力のほどよろしくお願い致します。 |
保険証(健康保険・介護保険・公費等全ての受給者証)※別紙を参照 |
入院保証金 100,000円 |
コロナウイルスワクチン予防接種済証(最終のもの) |
ワクチン接種券(コロナウイルス・インフルエンザ等)※接種を希望の方 |
室内履き |
食事用使い捨てエプロン |
電気シェーバー |
ティッシュBOX 5箱 |
時計・卓上カレンダー等 |
入院時、健康保険証を確認させていただいておりますが、下記の証明書等をお持ちで未提示のものなどありましたらお手数でも1階会計窓口までご提示お願いいたします。
種類によっては請求金額が変更になるものがあります。入院期間中に新たに発行されるものもありますので、発行後は速やかに会計窓口までご提示ください。
健康保険証(75歳未満)【国保・社保】カードタイプ |
健康保険高齢受給者証(70~74歳の方)【国保・社保】 |
後期高齢者医療被保険者証(75歳以上) |
マル福 医療福祉費受給者証 |
特定疾患医療受給者証 |
その他の受給者証 |
限度額適用認定証(国民健康保険・社会保険・後期高齢者) |
介護保険被保険者証(三つ折りのもの) |
介護保険負担限度額認定証 |
介護保険負担割合証 |
適用区分 | ひと月の医療費上限額 (世帯ごと) |
食事代 (1食) |
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ア | 年収約1,160万円~ (標準報酬月額83万円以上の方) |
252,600円+(医療費-842,000)×1% (多数該当の場合140,100円) |
460円 |
イ | 年収約770万円~約1,160万円 (標準報酬月額53万~79万円の方) |
167,400円+(医療費-558,000)×1% (多数該当の場合93,000円) |
460円 |
ウ | 年収約370万円~約770万円 (標準報酬月額28万~50万円の方) |
80,100円+(医療費-267,000)×1% (多数該当の場合44,400円) |
460円 |
エ | ~年収約370万円 (標準報酬月額26万円以下の方) |
57,600円 (多数該当の場合44,400円) |
460円 |
オ | 低所得者 (市区町村住民税非課税者等) |
35,400円 (多数該当の場合24,600円) |
210円 (~90日) |
160円 (91日~) |
適用区分 | ひと月の医療費上限額 (世帯ごと) |
食事代 (1食) |
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現役並み | Ⅲ 年収約1,160万円~ (標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方) |
252,600円+(医療費-842,000)×1% (多数該当の場合140,100円) |
460円 |
Ⅱ 年収約770万円~約1,160万円 (標準報酬月額53万~79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方) |
167,400円+(医療費-558,000)×1% (多数該当の場合93,000円) |
460円 | |
Ⅰ 年収約370万円~約770万円 (標準報酬月額28万~50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方) |
80,100円+(医療費-267,000)×1% (多数該当の場合44,400円) |
460円 | |
一般 | 年収156万円~約370万円 (現役並み及び低所得者以外の方) |
57,600円 (多数該当の場合44,400円) |
460円 |
低所得者 | Ⅱ 市区町村住民税非課税者等 | 24,600円 | 210円(~90日) |
160円(91日~) | |||
Ⅰ 市区町村住民税非課税者等 (年金収入80万円以下等) |
15,000円 | 100円 |
サルバ 安心Wフィット(紙オムツ) | 1枚 170円 |
サルバ フレーヌケア ストロング(パッド・尿量が多い・夜用) | 1枚 100円 |
サルバ 自立支援 あて楽パッド(日中用) | 1枚 70円 |
サルバ やわ楽パンツ | 1枚 100円 |
サルバ 紙パンツ用パッド | 1枚 50円 |
※2022年5月20日価格改定 |